Контрольно-счетной палатой города Севастополя в соответствии с пунктом 10 Плана работы [1] Контрольно-счетной палаты города Севастополя на 2019 год проведено экспертно-аналитическое мероприятие «Анализ формирования и исполнения территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Севастополе».
В ходе экспертно-аналитического мероприятия установлено следующее.
Утвержденная стоимость Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Севастополе (далее – Территориальная программа госгарантий) без учета затрат на ведение дел страховыми медицинскими организациями составляет:
– на 2017 год – 4 873,8 млн. руб.;
– на 2018 год – 5 937,8 млн. руб.;
– на 2019 год – 6 466,6 млн. рублей.
Территориальные программы госгарантий в г. Севастополе на 2017, 2018 и 2019 г.г. утверждены без дефицита.
Расходы на исполнение Территориальной программы госгарантий в 2018 году составили 5 603,4 млн. руб., или 94,4% от утвержденной стоимости Территориальной программы госгарантий, что на 1 147,4 млн. руб., или на 25,7 % выше уровня 2017 года (4 456,0 млн. рублей).
Недостижение 100 % показателя исполнения территориальной программы за счет средств ОМС объясняется тем, что реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную в декабре соответствующего года, предъявляются к оплате и оплачиваются в январе следующего года.
В 2018 году наблюдается отрицательная динамика снижения объема оказания медицинской помощи в форме медицинской реабилитации на 7 443 койко-дней, или на 45,2%, по сравнению с 2017 годом, что может свидетельствовать о снижении уровня доступности данного вида медицинской помощи.
В 2018 году увеличился объем оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме в амбулаторных условиях на 91 450 факта оказания помощи или на 111,4 % в сравнении с показателем 2017 года. Кроме того, снизился показатель отклонения от утвержденного объема медицинской помощи данного вида на 44,85 процентных пункта и составил 16,6 %, что свидетельствует о возрастающей потребности в первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме в амбулаторных условиях и требует дальнейшего ее развития.
В 2018 году не достигнуты нормативные объемные показатели для скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации за счет средств ОМС, на что оказало влияние снижение в 2018 году количества общепрофильных и врачебных бригад на 1 и 2 единицы соответственно по сравнению с 2017 годом, с одновременным увеличением количества фельдшерских бригад на 1 единицу. По состоянию на 01.01.2019 в городе Севастополе имеет место дефицит общепрофильных круглосуточных бригад скорой медицинской помощи в количестве 20 бригад.
В 2018 году наблюдалось отрицательное исполнение сигнальных показателей по выполнению мероприятий, направленных на снижение смертности, по следующим показателям:
– доля больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, которым выполнен тромболизис (на догоспитальном и госпитальном этапах) – 4,9% при целевом значении 25%;
– доля умерших больных с ишемическим и геморрагическим инсультом в стационарах субъекта от общего количества выбывших больных с ишемическим и геморрагическим инсультом – 21,20% при целевом значении менее 20%;
– доля больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, госпитализированных в профильные отделения для лечения больных с ОНМС (региональные сосудистые центры и первичные сосудистые отделения) в первые 4,5 часа от начала заболевания – 18,9% при целевом значении не менее 40%;
– доля больных с острым коронарным синдромом умерших в первые сутки от числа всех умерших с острым коронарным синдромом за период госпитализации – 62,3% при целевом значении менее 25%;
– доля ЗНО, выявленных впервые на ранних стадиях (I-II стадии) – 54,1% при целевом значении 55,5%;
– доля тяжелого оборудования, используемого в двухсменном и/или круглосуточном режиме от общего числа оборудования, используемого при оказании медицинской помощи – 41,4% при целевом не менее 75%;
– доля случаев МЛУ/ШЛУ ТБ (формы туберкулеза), эффективно закончивших лечение по IV и V режимам химиотерапии, (из когорты 2014 г. для плана 2016 г.) – 31,4% при целевом не менее 60%;
– для больных со злокачественными новообразованиями, выявленных активно – 9,8% при целевом значении 23,5%;
– доля лиц, взятых на диспансерное наблюдение из числа впервые в жизни установленным диагноз болезней печени и поджелудочной железы – 42,7% при целевом значении не менее 70%.
Как следствие наблюдается отрицательная тенденция к росту большинства показателей смертности в субъекте, что говорит о недостаточной работе Департамента, а также по реализации мероприятий, направленных на снижение смертности в субъекте, а также недостаточной работе Департамента совместно с главными врачами медицинских организаций по анализу летальности в медицинских учреждениях и недопущению нарушения порядков оказания медицинской помощи, приводящих к росту показателей смертности.
Причиной также может быть недостаточный контроль в первичной амбулаторной сети за состоянием здоровья лиц трудоспособного возраста и лиц старше 50 лет, что может свидетельствовать о неэффективной диспансеризации и профилактических осмотров, реализации своевременно не выявленных и не леченных неспецифических хронических заболеваний, отсутствия диспансерного наблюдения за пациентами из групп риска.
В ряде медицинских организаций имеется высокий риск невыполнения плана проведения диспансеризации, следовательно, нарушено право граждан на получение своевременной и доступной медицинской помощи.
Данные факты свидетельствуют о низкой санитарно-просветительской работы среди населения по привлечению его к прохождению диспансеризации и проф. осмотров, а также препятствуют своевременному выявлению патологии и формированию диспансерного наблюдения за гражданами, относящимися к группе риска.
Ярким примером является ситуация с ростом смертности в регионе.
Медицинскими организациями проводятся неэффективные мероприятия по активному привлечению граждан для проведения диспансеризации. Выполнение объемов по профилактическим мероприятиям в 2018 году составило 58% (в 2017 году – 59%), из них диспансеризация взрослого населения – 32% (в 2017 году- 49%). Со стороны Департамента предполагается низкий ведомственный контроль в данной части.
Работа по пропаганде здорового образа жизни и необходимости проведения профилактических мероприятий ведется на низком уровне.
Осуществляется неэффективный ведомственный контроль за проведением диспансеризации определенных групп взрослого населения со стороны Департамента и главных внештатных специалистов субъекта по соответствующим профилям.
Одним из критериев оценки диагностического компонента помощи больным в учреждениях первичного звена является показатель запущенности. Его уровень в субъекте в течение 5 лет оставался практически неизменным, несмотря на возможности новых медицинских технологий, способствующих более ранней диагностике злокачественных новообразований, активное проведение диспансеризации и профилактических осмотров. В 2018 году данный показатель составил 23,4% – это выявленные пациенты на 3 и 4 стадиях визуальных локализаций и онкологического процесса (по РФ-20,2%).
Летальность в течение первого года после установления диагноза в городе Севастополе составляет 21,9%.
Пятилетняя выживаемость при злокачественных новообразованиях в 2018 году составила 42,35% (РФ в 2018 году – 53,9%).
Недостаточный процент выявления злокачественных новообразований на I, II стадиях, связан с недостаточно высоким показателем активной выявляемости при всех видах профосмотров (в смотровых кабинетах, при диспансеризации определенных групп взрослого населения, при диспансеризации хронических больных) и отсутствием в регионе действующих скрининговых программ.
Одной из проблем организации онкологической помощи населению в городе Севастополе является дефицит специалистов-онкологов в первичном звене, что влияет на качество выявления, лечения и диспансерного наблюдения больных с онкологическими заболеваниями. Во всех поликлиниках города работают внешними совместителями врачи онкологического диспансера. Сохраняется дефицит врачей онкологов. При штатной численности 31,25, занято только 67,2%.
Отсутствие онкологических отделений/кабинетов в амбулаторной сети препятствует осуществлению динамического наблюдения за пациентами с онкологическими заболеваниями. В субъекте отмечается низкая онконастороженность в первичном звене на своевременность выявления и направления пациентов с онкологическими заболеваниями на оказание специализированной помощи.
В регионе не выстроена система оказания онкологической помощи детскому населению. В регионе отсутствуют детские онкологические койки, имеются только детские гематологические. В случае выявления онкологической патологии у детей, они направляются в федеральные специализированные медицинские учреждения.
С 01.07.2019 г. в субъекте произошла практически полная централизация оказания медицинской помощи.
После проведенной реорганизации сохранился дефицит в 554 койки по следующим профилям: педиатрия (-59), акушерство и гинекология (-116), неврология (-65), медицинская реабилитация (-61), фтизиатрия (-59). Проведенная реорганизация коечного фонда не уменьшит занятость неврологической и терапевтической койки (на сегодняшний день оборот неврологической койки составляет 130%, терапевтической – 140%).
В Региональном сосудистом центре размещение пациентов в неврологическом отделении для инсультных больных превышает установленные нормативы (6 и более пациентов в палате).
Имеющийся дефицит площадей и сохраняющийся дефицит коек приводит к нарушению прав граждан на получение качественной и доступной медицинской помощи.
В 2018 году наблюдается снижение количества среднего медицинского персонала в медицинских организациях города Севастополя на 180 человек по сравнению с 2017 годом, при этом увеличилось количество врачей на 11 человек. Целевые показатели, установленные Указом Президента Российской Федерации № 597, по уровню заработной платы работников медицинских организаций в 2018 году достигнуты.
Организованная система льготного лекарственного обеспечения не учитывает потребностей конкретного человека, а именно:
– Региональный регистр граждан, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение в 2018 году, окончательно не сформирован, число жителей города Севастополя – региональных льготников не установлено;
– годовая потребность в лекарственных препаратах на 2018 год определялась без учета имеющихся остатков и потребности медицинских учреждений;
– планирование закупок лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения, специализированных продуктов лечебного питания для обеспечения льготных категорий граждан осуществлялось в отсутствие сформированной потребности.
Потребность в лекарственном обеспечении льготной категории граждан, внесенных в федеральный регистр в соответствии с Законом 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», обеспечена на 43 %, граждан, внесенных в федеральный регистр высокозатратных нозологий – 54%. потребность половины больных с орфанными заболеваниями (20 граждан) обеспечена на уровне ниже 50%.
С 2017 года отмечается тенденция роста количества граждан, отказавшихся от права на набор социальных услуг в виде лекарственного обеспечения, что свидетельствует о не удовлетворительном качестве льготного лекарственного обеспечения в городе Севастополе.
Не смогли воспользоваться законным правом на обеспечение лекарственными средствами с 50-процентной скидкой порядка 100 тысяч жителей города Севастополя (пенсионеры получающие пенсию по старости, инвалидности или по случаю потери кормильца в минимальных размерах), что негативно отражается на состоянии их здоровья и продолжительности жизни, и не способствует решению поставленных Президентом РФ задач в области демографии и здравоохранения, в том числе повышении ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет.
Отчет рассмотрен и утвержден на Коллегии Контрольно-счетной палаты города Севастополя. Объектам контроля рекомендовано рассмотреть настоящий отчет по существу и принять исчерпывающие меры по их устранению, недопущению аналогичных недостатков и нарушений.